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来院就诊人员信息采集表

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    一、个人信息采集表

    1、姓名：

    2、手机号：

    3、身份证号：
    身份证号

    4、现住址：
    现住址

    5、街道信息:

    二、流行病学采集表

    1、21天内是否去过境外？
    是
    否

    1、到京日期：

    2、所去国家：
    韩国 伊朗
    意大利 日本
    法国 德国
    西班牙 荷兰
    瑞典 比利时
    美国 英国
    其他

    2、21天内本人、家属、陪诊人员及其他接触者是否曾接触新冠状病毒感染者、密切接触者、2次密接者（密接的密接）、核酸检测阳性者？
    是
    否

    3、21天内周围是否有2名或2名以上发热或呼吸道症状的患者？
    是 否

    4、21天内是否曾接触来自于有病例报告社区的发热/有呼吸道症状的患者？
    是
    否

    5、21天内本人、家属、陪诊人员及其他接触者是否有有发热、干咳、乏力，咳痰、咽痛、腹泻、味觉异常、嗅觉异常等不适症状？（有其一症状即选择“是”）
    是
    否

    6、本人、家属、陪诊人员及其他接触者是否从事高风险职业（如集装箱司乘人员、装卸工，冷链及冷库工作人员，进口食品或货物接触史人员，餐饮采购人员，入境人员集中隔离点工作人员）
    是
    否
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